Participaram desse estudo uma mãe (Natália)¹ e sua filha (Ana) nascida prematura, que não apresentava síndromes ou malformações congênitas, e estava internada na UTINeo de um hospital público de Porto Alegre (Rio Grande do Sul, Brasil).

Ana nasceu com uma idade gestacional de 27 semanas² e peso de 685 g. O Índice de Apgar³ ao nascimento foi de 2 (1° minuto), 4 (5° minuto) e 6 (10° minuto). Logo após o nascimento, Ana apresentou sepse e disfunção respiratória, sendo por isso colocada em uma incubadora aquecida e submetida a intubação orotraqueal. Ana ficou internada por 118 dias na UTINeo e recebeu alta com peso de 2620 g, respirando autonomamente e conseguindo mamar no seio materno.

Natalia tinha 24 anos, era residente em Porto Alegre, possuía ensino fundamental completo e estava desempregada. Ela tinha três filhos: dois eram de relacionamentos anteriores, com idade de um e três anos; e Ana era filha do seu terceiro companheiro, João, o qual estava preso há cerca de um ano. A família apresentava nível socioeconômico baixo.

Foi utilizado um delineamento de estudo de caso único (Stake, 2006) com cinco fases de coleta de dados. Na Fase 1 (Pré-intervenção), no 20° dia após o nascimento da bebê, a mãe foi convidada a participar do estudo, assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e respondeu às seguintes entrevistas: a Entrevista de maternidade no contexto da prematuridade (NUDIF/PREPAR, 2009a), utilizada para investigar a experiência da maternidade no período pós-parto; e a Entrevista sobre o histórico sonoro-musical da mãe (Palazzi, Meschini, & Piccinini, 2014a), que investigou o ambiente sonoro, as experiências e as preferências musicais da mãe ao longo da vida e durante a gestação. As duas entrevistas são estruturadas, mas foram realizadas de forma semi-dirigida. Ainda, nessa fase foi preenchida a Ficha de dados demográficos (NUDIF/PREPAR, 2009b) bem como a Ficha de dados clínicos do bebê pré-termo e da mãe/pós-parto (NUDIF/PREPAR, 2009c), que foi atualizada em todas as fases de coleta de dados.

Na Fase 2 (Intervenção), uma semana após a Fase 1, a mãe participou da Intervenção Musicoterápica para Mãe-Bebê Pré-termo – IMUSP (Palazzi, Meschini, & Piccinini, 2014b). A IMUSP é uma intervenção de musicoterapia, que visa sensibilizar e acompanhar a mãe a cantar para seu bebê na UTINeo. Foi desenvolvida para o presente estudo, com base em outros estudos de musicoterapia no contexto da prematuridade. A IMUSP está organizada em oito encontros, divididos em sessões com a mãe, alternadas com encontros com a díade mãe-bebê na UTINeo. Entretanto, para atender a disponibilidade da mãe e se adequar às restrições de espaço físico da UTINeo, a estrutura da IMUSP precisou ser adaptada, no presente estudo, conforme descrito abaixo. Além disto, em função da instabilidade clínica de Ana, os encontros com ela começaram quando ela estava com 31 semanas de idade pós-menstrual⁴. A IMUSP foi realizada em nove encontros (um por semana ao longo de dois meses), pela primeira autora deste artigo, musicoterapeuta, com a supervisão clínica da segunda autora, também musicoterapeuta.

O Encontro 1 envolveu apenas a mãe, foi realizado em uma sala da Unidade de Neonatologia e durou aproximadamente 45 minutos; os encontros 2, 3, 4 e 5 foram realizados na UTINeo com a mãe e a bebê na incubadora; e, os encontros 6, 7, 8 e 9 foram realizados com Natalia em contato pele-a-pele com Ana (posição canguru). Os encontros com a díade na UTINeo duraram de 15 a 20 minutos. No Encontro 1 foram realizadas atividades de canto das músicas selecionadas pela mãe (“Fico assim sem você” de Claudinho e Buchecha e a canção de ninar “Nana nenê”), com e sem acompanhamento ao violão. Os encontros 2, 3 e 4 objetivaram acompanhar a mãe durante a experiência de canto para a filha, estimulando a observação dos sinais da bebê e aprofundando os aspectos relacionais do canto. Os encontros 5 e 6 focaram no canto improvisado a bocca chiusa com a díade na UTINeo e, por fim, nos encontros 7, 8 e 9 foram realizadas atividade de paródia e composição musical.⁵

Na Fase 3 (Pós-intervenção), na semana seguinte à conclusão da IMUSP, a mãe respondeu à Entrevista de avaliação da intervenção musicoterápica para mãe-bebê pré-termo (NUDIF/PREPAR, 2014b), que investigou o impacto da intervenção em vários aspectos, entre os quais os sentimentos maternos em relação à musicoterapia, à musicoterapeuta e à satisfação com o atendimento, bem como suas percepções quanto às mudanças em relação à bebê e ao vínculo. Trata-se de uma entrevista estruturada realizada de forma semi-dirigida.

Também, foi realizada uma sessão de Observação da interação mãe-bebê pré-termo (Palazzi & Piccinini, 2014), enquanto a mãe cantava para a filha na UTINeo, com o objetivo de observar os comportamentos da bebê e da mãe e as interações mãe-bebê, durante episódios de canto e não-canto. A mãe foi orientada a interagir com a bebê aproximadamente de 2 a 8 minutos durante cada episódio. As sessões de observação foram filmadas pela própria musicoterapeuta, primeira autora deste estudo ou por uma estudante de psicologia que a auxiliava. As filmagens focaram na interação da mãe com sua bebê e foram realizadas com uma filmadora GoPro Hero 3+, utilizada dentro da UTINeo, ou uma filmadora Sony DCR-sr85, utilizada fora da UTINeo.

Na Fase 4 (Pré-alta), realizada antes da alta hospitalar da bebê, a mãe respondeu a uma nova entrevista de avaliação, adaptada para a pré-alta, e foi realizada uma nova sessão de observação, enquanto a mãe amamentava a filha na UTINeo. Por fim, na Fase 5 (Pós-alta), uma semana após a alta, quando retornaram para uma consulta, foi realizada uma nova sessão de observação em uma sala do hospital, que envolveu um momento em que a mãe cantava para a bebê e outro enquanto trocava a fralda. As entrevistas com a mãe na Fase 1, todos os encontros da IMUSP e as sessões de observação da interação na Fase 3 e na Fase 5 foram realizadas pela primeira autora deste estudo. Já, as entrevistas de avaliação da intervenção nas Fases 3 e 4 e a observação da interação na Fase 4, bem como o preenchimento de todas as fichas de dados clínicos da bebê ao longo das fases, foram realizadas por uma estudante de psicologia. Todas as observações da interação mãe-bebê e todos os encontros da IMUSP, com exceção do Encontro 2, foram filmados ou áudio-gravados. A transcrição das entrevistas foi realizada por dois estudantes de psicologia. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Psicologia da UFRGS (n° 985.941) e do hospital (n° 1.069.283).

Para fins de análise, foram examinadas as entrevistas realizadas com a mãe na pré-IMUSP (Fase 1), na pós-IMUSP (Fase 3) e na pré-alta (Fase 4), bem como os vídeos realizados com a mãe-bebê durante a IMUSP (Fase 2) e nas sessões de observação (Fase 3, 4 e 5). As entrevistas iniciais foram utilizadas para a caracterização do caso. Já as entrevistas de avaliação na pós-IMUSP e na pré-alta foram examinadas através da análise temática (Braun & Clarke, 2006), buscando compreender as percepções maternas com relação às contribuições da musicoterapia para a díade mãe-bebê pré-termo na UTI Neonatal, em particular para o bebê, para a mãe e para a interação mãe-bebê.

Os vídeos dos encontros da IMUSP foram analisados através dos seguintes passos: 1) Inicialmente, foram assistidos os vídeos e foi realizado um relato geral de todos os encontros; 2) Dos seis encontros filmados, foram selecionados três encontros (4, 6 e 9)⁶, em que se identificou e selecionou o primeiro episódio de não-canto (3-4 minutos) e o último episódio de canto materno (3-8 minutos) do respectivo encontro, totalizando aproximadamente 14 minutos de canto e 11 minutos de não-canto⁷; 3) Em seguida, a autora fez descrições detalhadas dos comportamentos da bebê e da mãe e das interações mãe-bebê durante os episódios de canto e não-canto. Foram registrados o tempo inicial e final de cada comportamento observado, o que permitiu ter também informações sobre a duração dos comportamentos da mãe e da bebê e das interações entre elas.

Com relação aos vídeos das sessões de Observação da interação mãe-bebê pré-termo (Fase 3, 4 e 5), foi utilizado um procedimento semelhante: 1) Foram identificados e selecionados os últimos três minutos de cada vídeo, totalizando aproximadamente seis minutos de canto e quatro minutos de não-canto⁸; 2) Em seguida, a autora fez descrições detalhadas dos comportamentos da bebê e da mãe e das interações mãe-bebê durante os episódios de canto e não-canto, destacando o tempo inicial e final de cada comportamento observado, o que permitiu ter também informações sobre a duração dos comportamentos e das interações. Todas as descrições dos vídeos foram posteriormente checadas por uma estudante de psicologia, buscando-se o consenso. As entrevistas e os vídeos contribuíram para a triangulação dos dados (Stake, 2006), permitindo um aprofundamento sobre o caso com base tanto nas percepções maternas quanto nos comportamentos da bebê e da mãe e das interações entre elas.

Os dados foram integrados e analisados através da análise temática (Braun & Clarke, 2006), por meio de uma abordagem dedutiva com base na estrutura de temas e embasamento teórico de Haslbeck (2013; 2014). A análise baseou-se em dois temas: (1) empoderamento da bebê; e, (2) empoderamento da mãe. Em particular, procedeu-se à leitura e releitura das entrevistas e das descrições, identificando as vinhetas e os trechos das descrições das observações que retratassem cada um dos temas de análise.

A estrutura de temas de Haslbeck (2013, 2014) foi originalmente criada a partir de estudos envolvendo o processo terapêutico musicoterapeuta-bebê pré-termo, foi adaptada para o presente estudo para contemplar o processo de interação mãe-bebê pré-termo. Sendo assim, os temas que nos estudos originais referiam-se aos comportamentos do musicoterapeuta, foram adaptados e empregados para se analisar os comportamentos maternos. A estrutura original envolvia também o tema da responsividade entre musicoterapeuta-bebê, que não foi utilizado nesse estudo, uma vez que esta dimensão e outras envolvendo trocas mãe-bebê foram incluídas nos temas do empoderamento do bebê e do empoderamento da mãe. Além disso, a estrutura original envolvia o tema da musicalidade comunicativa, que foi investigado nesse estudo também, mas que será analisado e aprofundado em uma futura publicação. Por fim, aos temas derivados da literatura foram acrescentados específicos aspectos originados dos dados desse estudo.

Conforme a definição de Haslbeck (2013, 2014), o empoderamento do bebê se refere à capacidade do bebê de relaxar, se acalmar, aumentar a sua autorregulação, orientação e interação. Este tema envolve o relaxamento do bebê, a apresentação de novas competências, a participação e o envolvimento no canto e, no presente estudo, foi ampliado para englobar também a estabilização da saturação de oxigênio.

Nos primeiros encontros da IMUSP, a bebê era ainda bastante instável, mostrando agitação e quedas de saturação. Por isso, no encontro 4 não foi possível identificar o empoderamento da bebê durante o canto e não-canto. Já no encontro 6, Ana mostrou-se relaxada e em estado de sono tranquilo durante o canto e não-canto. Ainda, no encontro 9, evidenciou-se que o canto contribuiu para um maior relaxamento da bebê, em comparação ao não-canto. Nesse encontro perceberam-se novas competências da bebê e a sua participação e o seu envolvimento no canto. De fato, enquanto a mãe cantava, a bebê estava em estado de alerta calmo, mexendo-se e vocalizando:

Na pós-IMUSP e na pré-alta, o empoderamento da bebê apareceu de forma mais evidente. Por exemplo, durante a entrevista de avaliação da intervenção, Natalia relatou que os encontros da IMUSP e as experiências de canto autônomo realizadas por ela ajudaram a filha a se acalmar quando estava agitada:

Além de favorecer o relaxamento da bebê, a IMUSP contribuiu na estabilização da saturação de Ana, uma vez que a mãe relatou que quando cantava sua saturação aumentava e se mantinha mais estável. Natalia destacou o efeito positivo conjunto do canto e da posição canguru em restabelecer a saturação de oxigênio: “Quando começa a cair a saturação dela, peço pra pegar ela no colo e fico cantando, nanando ela, daí ela meio que se restabelece.” (Ent3). Além disso, a mãe relatou que quando ela falava com a filha, Ana continuava a manifestar quedas de saturação, enquanto durante o canto, a bebê conseguia manter mais a saturação:

O relaxamento durante o canto materno também foi evidenciado na descrição da sessão de observação de canto na pós-IMUSP. De fato, a bebê dormiu a sessão inteira, sem manifestar sinais de agitação, enquanto a mãe improvisava um canto a bocca chiusa, embalava e fazia carinho na filha. A mãe também relatou que, a partir dos encontros de musicoterapia, a bebê mostrou reconhecer a voz materna e reagir ao canto, abrindo os olhos e sorrindo:

Na pré e pós-alta, tanto a entrevista quanto as descrições das sessões de observação, evidenciaram o empoderamento da bebê através da apresentação de novas competências e da participação e o envolvimento no canto, mais do que no relaxamento, como havia sido destacado na pós-IMUSP. De fato, durante o canto e o não-canto a filha interagia ativamente através do olhar, do contato face-a-face prolongado com a mãe e das vocalizações:

Durante o canto ocorreram muitos olhares recíprocos prolongados mãe-bebê. Isso pode ser observado nos momentos em que Ana se engajou não apenas através do olhar ou de pequenos gestos como durante a amamentação sem canto, mas empregando amplos movimentos dos braços, vocalizações diversificadas e várias expressões faciais. A bebê olhava para a mãe mais frequentemente durante o canto, em comparação ao não-canto:

Conforme a definição de Haslbeck (2013, 2014) o empoderamento da mãe refere-se à capacidade da mãe em relaxar, acalmar-se, interagir com o bebê e aumentar as competências maternas. Esse tema envolve o relaxamento da mãe, o fortalecimento das competências maternas e, no presente estudo, foi ampliado para englobar também a superação da vergonha e do medo de interagir com a bebê e a autonomia no canto.

Durante a realização da IMUSP, nos primeiros encontros a mãe mostrava-se agitada e ansiosa ao cantar para a filha. Entretanto, no encontro 4 ela preparava-se para a experiência de canto, fechando os olhos e apoiando-se na incubadora, indicando uma tentativa de relaxamento. As descrições do encontro 4 mostraram autonomia no canto materno, uma vez que ela cantava para a bebê a bocca chiusa, sem aguardar a musicoterapeuta:

O relaxamento da mãe apareceu mais claramente nas descrições dos episódios de canto dos encontros 6 e 9. Enquanto cantava em posição canguru com a filha, Natalia fechava os olhos e apoiava a cabeça ou a boca na cabeça de Ana, por um tempo prolongado. Esse comportamento não foi encontrado nos episódios de não-canto da IMUSP, indicando que provavelmente Natalia associava esta posição com a experiência de canto para a filha. Ainda, destacaram-se a superação da vergonha e do medo de interagir com a filha, que tinham sido relatadas como dificuldades da mãe nas entrevistais iniciais, e o fortalecimento das competências maternas, como o toque, o carinho para a filha e a capacidade de responder de uma forma contingente aos seus sinais:

Nos episódios de não-canto dos mesmos encontros (6 e 9) também percebeu-se o fortalecimento das competências maternas, como tocar na bebê e mostrar comportamentos de afeto. Entretanto, a mãe frequentemente alternava o foco do seu olhar, as vezes na filha, as vezes na própria UTINeo:

Por fim, se observou uma maior autonomia da mãe com o canto em comparação aos encontros anteriores, uma vez que a mãe improvisou de forma espontânea cantos a bocca chiusa para a filha:

Na pós-IMUSP, o empoderamento da mãe foi evidenciado no relaxamento materno tanto na entrevista de avaliação quanto na sessão de observação. De fato, a mãe relatou “se sentir bem” e mais “aliviada” durante os encontros de musicoterapia e quando cantava para Ana. As falas da mãe também destacaram que a musicoterapia a ajudou a se “soltar um pouco mais”, a “ter menos vergonha” de conversar com a filha e a superar o medo de tocar nela, uma vez que o canto foi sempre realizado em conjunto ao toque ou à posição canguru. Isso contribuiu para “criar um vínculo” entre mãe e bebê, para estimular o interesse de Natalia pela filha e para ajudá-la no seu “jeito de cuidar” dela:

Além disso, a musicoterapia contribuiu no fortalecimento das competências maternas e na autonomia no canto, uma vez que Natalia integrou o canto a bocca chiusa na sua rotina diária da UTINeo, utilizando-o como um recurso para acalmar a filha quando estava agitada ou durante as quedas de saturação:

De forma semelhante, as descrições da sessão de observação na pós-IMUSP mostraram que Natalia cantava autonomamente para a filha, improvisando a bocca chiusa, e adicionando ao canto muitos comportamentos de carinho prolongados e diversificados:

Na entrevista na pré-alta (Fase 4), o empoderamento da mãe apareceu mais através do fortalecimento das competências maternas e da autonomia no canto, do que através do relaxamento, evidenciando-se nessa fase o potencial interativo do canto. Em resposta a uma pergunta da entrevistadora sobre as contribuições dos encontros de musicoterapia, Natalia referiu:

Entretanto, na pré-alta Natalia relatou que não estava mais cantando para a filha, explicando que Ana não estava mais agitada, que estava ficando mais no colo dela e que, por isso, ela estava preferindo simplesmente conversar com ela.

De fato, na pré e pós-alta, nos episódios de não-canto, percebeu-se que a mãe conversava com a filha utilizando a fala dirigida à bebê¹¹ de uma forma contingente aos comportamentos da bebê, como o olhar e o mamar:

Embora na pré-alta a mãe tivesse parado de cantar para a filha, ela afirmou que pretendia utilizar o canto em casa, junto com toda sua família, quando a bebê estivesse agitada, para ajudar ela a se acalmar e dormir. De acordo com as falas de Natalia, parece que a musicoterapia representou uma etapa de transição para a mãe despertar suas competências maternas, conectar-se com a filha e conversar mais com ela. Na pós-alta (Fase 5) foi observado que, enquanto cantava, Natalia mostrava-se mais dedicada e com atenção exclusiva para a filha, manifestando comportamentos de carinho mais diversificados e possibilitando mais contato face-a-face e interações com a filha:

Na pré e na pós-alta percebeu-se que a mãe respondia de uma forma contingente aos sinais da bebê, por exemplo, imitando a sua expressão facial, respondendo ao contato visual da bebê e fazendo uma pausa no canto para aguardar as suas respostas:

Entretanto, quando a mãe não cantava mostrava uma alternância de foco no seu olhar, às vezes olhando para a filha, outras vezes focando no ambiente da UTINeo:

Já, quando a mãe cantava, os comportamentos de carinho e o contato face-a-face eram mais prolongados. De fato, na pós-alta, a mãe olhou a bebê durante toda a sessão de observação:

Antes de encerrar é importante destacar algumas limitações deste estudo. Em primeiro lugar, tendo em vista a complexidade da situação envolvendo prematuridade, não foi possível respeitar todos os critérios de inclusão e exclusão previstos inicialmente. Por exemplo, o fato da mãe não ser primípara e ter já o hábito de cantar para os filhos maiores contribuiu para reforçar os benefícios da intervenção. Por outro lado, o fato dela não morar com o pai da bebê, sua limitada disponibilidade de tempo, as preocupações com os outros filhos ainda pequenos em casa e a fragilidade da rede de apoio familiar, podem ter dificuldado seu envolvimento com a intervenção. Soma-se a isto o fato de termos evidências de apenas uma díade e por esta razão é importante que a IMUSP seja usada em uma amostra maior.

Também, não investigamos a ansiedade e depressão materna antes e após a intervenção, o que se sugere que seja feito em estudos futuros. A presença de depressão materna poderia ter constituido uma dificuldade a mais para a intervenção, dificultando o envolvimento da mãe com o canto para a filha e na interação com ela.

Além disto, a aplicação da IMUSP teve de ser flexibilizada em função das circunstâncias envolvendo a bebê, a mãe e a UTINeo, sendo realizado apenas um encontro individual com a mãe e todos os outros com mãe-bebê. Contudo, apesar de ser considerada uma limitação, a flexibilização na implementação da IMUSP representou também uma vantagem ao possibilitar uma intervenção mais individualizada e adaptada às necessidades da díade, o que no final pode ter contribuído para fortalecer a mãe na interação com a filha. De fato, acredita-se na importância de intervenções que estejam próximas à realidade da clínica (Ettenberger et al., 2014) e, por isto, é importante que na utilização da IMUSP se esteja sensível às demandas de todos os envolvidos com esta intervenção. Cabe também destacar que esse estudo foi realizado em um hospital público de Porto Alegre, onde a maioria das famílias dos bebês internados possuem um nível socioeconômico baixo, e isso acabou afetando em certa medida a implementação da IMUSP, como previsto no seu protocolo original.

Outra possível limitação foi o uso para fins de análise dos dados da estrutura de temas (Haslbeck, 2013, 2014) originalmente voltados à interação musicoterapeuta-bebê, e que foi adaptada no presente estudo para ser empregada com a díade mãe-bebê. Também, o fato da analise ter sido baseada em uma abordagem dedutiva a partir de dois dos temas propostos por Haslbeck (2013; 2014) pode ter contribuido para que alguns aspectos possam não ter sido devidamente destacados. Contudo, procurou-se limitar esse risco, acrescentando aos temas outros aspectos específicos originados dos dados do próprio estudo. Ainda, os temas foram avaliados qualitativamente, permitindo aprofundar a análise, mas sem ter dados estatísticos sobre a frequência dos comportamentos observados. Por fim, tratando-se de um estudo de caso único, não permite uma compreensão exaustiva do fenômeno e, obviamente, a evolução da díade mãe-bebê também deveu-se a fatores de amadurecimento da bebê.

Apesar destas limitações, pode-se também destacar contribuições metodológicas desse estudo: o emprego da abordagem qualitativa e a ênfase na perspectiva da mãe e na interação mãe-bebê, aspectos raros nas pesquisas nessa área (Haslbeck, 2012); além da triangulação dos dados, através da utilização de entrevistas para compreender as percepções maternas e da observação direta da interação mãe-bebê. Além disso, a intervenção proposta no presente estudo apresentou contribuições relevantes: incluiu a participação da díade, proveu apoio emocional para a mãe, ofereceu a oportunidade da mãe desenvolver novas habilidades através do canto junto à filha prematura, contribuiu para o empoderamento da díade e para humanizar e “harmonizar” o ambiente ameaçador da UTINeo (Cleveland, 2008) e, por fim, teve um efeito potencialmente multiplicador para as mães que não participaram da intervenção e que foram também sensibilizadas a cantar para seus filhos internados na UTINeo.

O presente estudo apoia a literatura ao ressaltar as contribuições da musicoterapia para o bebê pré-termo, a mãe e para a interação mãe-bebê. A música e o canto materno, por serem elementos universais, precoces e importantes no estabelecimento dos vínculos afetivos, contribuíram para aproximar mãe-filha, mesmo em um contexto tão adverso como o da UTINeo.

A musicoterapia contribuiu também para a constituição psíquica desta mãe e para a relação com sua filha nascida prematura. Neste sentido, destaca-se a relevância de incluir a musicoterapia entre os cuidados da UTINeo, uma vez que é uma intervenção de baixo custo, que favorece o desenvolvimento infantil, o bem-estar materno e o vínculo mãe-bebê. Investir na relação mãe-bebê é fundamental tanto para o desenvolvimento infantil quanto para a saúde pública, ao contribuir para a promoção e a prevenção da saúde e a redução de gastos no contexto da prematuridade.

Tendo em vista as evidências iniciais apresentadas no presente estudo, sobre a importância da IMUSP, novos estudos se fazem necessários para continuar examinando o potencial de uso desta intervenção. É necessário que se desenvolvam novas pesquisas nessa área que utilizem, por exemplo, um delineamento longitudinal, para que se possa investigar os efeitos da musicoterapia para a mãe-bebê a longo prazo. Além disto, é importante que os estudos envolvam não só a mãe nas intervenções, mas também o pai, focando na interação da díade e da tríade e investigando as perspectivas maternas e paternas sobre a musicoterapia no contexto da prematuridade.