Musicoterapia en enfermedad de Parkinson
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Introducción
Este trabajo presenta los resultados de la experiencia de intervención musicoterapéutica durante el proceso de rehabilitación neurológica de pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática pertenecientes al Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Instituto Nacional de Geriatría Presidente Eduardo Frei Montalva de la ciudad de Santiago de Chile, desde septiembre a diciembre del 2006.
El objetivo planteado para la intervención fue contribuir en la rehabilitación de la salud de los pacientes en los aspectos de funcionalidad, emocionalidad y sociabilización.
La metodología musicoterapéutica utilizada fue la Estimulación Rítmica Auditiva y métodos receptivos y activos.
Algunos resultados percibidos en la intervención dicen relación con la mejoría en la funcionalidad de la marcha y disminución en el riesgo de caída, mejoría en el estado de ánimo general de los pacientes y aumento en la motivación y disposición hacia nuevas tareas.
Este trabajo representa un aporte al conocimiento general de la Musicoterapia en el campo de la Salud Pública en nuestro país, posibilitando la incorporación de esta disciplina en el proceso de rehabilitación geriátrica en pacientes con trastornos neurodegenerativos, como lo es la Enfermedad de Parkinson.
Antecedentes generales
La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo del sistema nervioso central, que afecta al componente automático del movimiento (síndrome extrapiramidal). Sus cuatro síntomas cardinales son: Trastornos de la marcha y de la postura, rigidez, bradicinesia (lentitud de los movimientos voluntarios) y temblor de reposo (Burch y Sheerin 2005).
En Chile, existen aproximadamente 23.000 pacientes de EP (Chiófalo y cols. 1992, Chaná y Galdámes 1998) y hay muy pocas instituciones especializadas para el tratamiento y rehabilitación de los enfermos, entre ellas destacan:
- Fundación Parkinson-Alzheimer (2006).
- Agrupación de Amigos de Parkinson (2003)
- Liga Chilena contra el mal de Parkinson (1987).
Todas ellas tienen por objetivo crear redes de integración, dar apoyo médico, psicológico, social y económico al paciente y sus familiares; junto con difundir y educar respecto a la enfermedad.
También existe el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación y Hospital de Día del Instituto Nacional de Geriatría Presidente Eduardo Frei Montalva, que es un centro de derivación nacional (1968).
Marco teórico referencial
Las líneas de desarrollo teórico que orientaron el abordaje terapéutico, se basaron en 3 ejes temáticos de acción: La Musicoterapia en el ámbito de la geriatría, de la rehabilitación neurológica y de las ciencias del sonido.
1. Musicoterapia en el tratamiento geriátrico
En esta materia, la principal fuente de investigación ha sido el trabajo y trayectoria de la musicoterapeuta australina Ruth Bright, quien con más de 40 años de experiencia clínica, es considerada pionera y autoridad en el ámbito de la Musicoterapia en geriatría y en secuelas neurológicas.
2. Musicoterapia en la rehabilitación neurológica [1]
En este campo destaca la labor del Center for Biomedical Research in Music (CBRM) at Colorado State University en los Estados Unidos, donde ha sido fundamental la contribución de sus directores Dr. Michael H. Thaut y Dr. Gerald C. McIntosh, y colaboradores.
Este Centro esta constituido por tres áreas: La Academia de formación en Musicoterapia Neurológica, los Laboratorios de Investigación en Neurociencia y las Clínicas de Musicoterapia Neurológica que consisten en grupos de terapeutas físicos y musicoterapeutas neurológicos enfocados en el servicio a la comunidad local portadora de algún déficit motor y/o de movilidad producto de un AVE u otra enfermedad neurológica como el Parkinson.
3. Terapia Vibroacústica (TVA)
En esta área, destaca la importante contribución que ha venido haciendo desde la década de los 80 el profesor, musicoterapeuta e investigador noruego Olav Skille, quien es el creador del proceso y equipamiento utilizado en lo que denominó Terapia Vibroacústica (TVA).
En términos muy generales, la TVA consiste en el uso de la presión sonora de las ondas sinusoidales de baja frecuencia (30 – 120 Hz), mezcladas con música, con fines terapéuticos. Es decir, una manera de utilizar las propiedades físicas de la música y el sonido con el fin de mejorar la calidad de vida de las personas que sufren diferentes tipos de enfermedades.
Contexto
Las intervenciones musicoterapéuticas fueron realizadas en el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Instituto Nacional de Geriatría Presidente Eduardo Frei Montalva del Servicio de Salud Metropolitano Oriente, Santiago, Chile.
El Instituto Nacional de Geriatría (ING) es un centro único en su especialidad y de cobertura nacional, su modalidad de trabajo comprende un enfoque y abordaje multidisciplinario, lo que lo hace interesante, ya que existe una rica mezcla de procesos, personas, acciones y estructuras que contribuyen a la experiencia de aprendizaje. La atención que presta está orientada al grupo etario mayor de 60 años con síndromes geriátricos (trastornos de marcha y equilibrio, de deglución, ánimo, memoria y sueño; caídas frecuentes; inmovilismo; alteraciones sensoriales, etc.) y posee dos modalidades de acción:
- Pacientes hospitalizados para diagnóstico, tratamiento médico y rehabilitación, correspondiente a 32 internos (sala mujeres, 18 camas y sala hombres, 14 camas) cuyo promedio de estadía es de 24 días (modalidad media estadía)
- Pacientes ambulatorios que acuden al Centro Adosado de Especialidades (CAE) para consultas médicas en geriatría, medicina física y rehabilitación, psiquiatría geriátrica, etc., y al Hospital de Día, derivados por un médico del Instituto, para rehabilitación funcional, manejo del riesgo de complicaciones de síndromes geriátricos y mantener las capacidades remanentes.
El ING tiene como principal objetivo estratégico, mejorar la calidad de servicio mediante la creación de un modelo de atención integral especializado para el Adulto Mayor.
La atención de salud es entregada por un equipo multiprofesional e interdisciplinario constituido por médicos geriatra, fisiatra (especialista en medicina física y rehabilitación), neurólogo, traumatólogo; kinesiólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudióloga, psicogeriatra, enfermera, nutricionista y asistente social, quienes a través de la valoración geriátrica plantean un diagnóstico clínico de la capacidad funcional física, psíquica y social del paciente e indican un tratamiento de cuidados, asistencia y rehabilitación de carácter preventivo, progresivo, continuado e integral.
Photo 1: Contexto a
Photo 2: Contexto b
Objetivos de la intervención
Objetivo General
Contribuir en la rehabilitación de la salud de los pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática en los aspectos de funcionalidad, emocionalidad y sociabilización.
Objetivos Específicos
- Objetivo específico relacionado con la funcionalidad:
- Mejorar en los trastornos de la marcha y equilibrio.
- Objetivo específico relacionado con la emocionalidad:
- Motivar y mejorar en los trastornos del ánimo: Depresión.
- Objetivos específicos relacionados con la sociabilidad:
- Mejorar y potenciar la relación paciente – cuidador.
- Favorecer las relaciones intra e interpersonales.
Metodología
Fundamentalmente las intervenciones estuvieron orientadas desde el modelo médico, lo que se podría denominar como musicoterapia clínica o médica. Sin embargo, en relación a los objetivos planteados se produjo una mixtura con las orientaciones humanista-existencial y las teorías del aprendizaje.
Los métodos que constituyeron la base de las intervenciones en diversos momentos del trabajo fueron:
- Estimulación Rítmica Auditiva (ERA) [2], que utiliza la cualidad rítmica de la música y los mecanismos fisiológicos inherentes en la percepción y producción del ritmo, y la sincronización rítmica. La ERA ha demostrado tener efectos beneficiosos en los parámetros espacio temporales de la marcha (velocidad, cadencia, largo y ancho del paso).
- Métodos receptivos donde el denominador común es la audición musical, la que puede presentarse en diferentes modalidades: Como estimuladora de la creatividad y medio de diagnóstico; como estimuladora de imágenes y tratamiento, y como modificadora del estado de ánimo.
- Métodos activos donde la actividad fundamental es la improvisación musical, la que consiste en brindar una posibilidad de expresión espontánea, libre y creativa al paciente.
El abordaje de la intervención estuvo fundado en el trabajo de un equipo musicoterapéutico constituido por una supervisora, un co-terapeuta y el autor de este trabajo en el rol de musicoterapeuta tratante.
Las dependencias del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación donde se realizaron las sesiones fueron: El gimnasio de kinesiología y la sala de evolución y reunión médica perteneciente a la sección de internos hombres.
Photo 3: Gimnasio de kinesiología
Photo 4:Sala de evolución y reunión médica
Las intervenciones se llevaron a cabo entre 3 y 16 sesiones de 30 minutos de duración aproximadamente, con una frecuencia de dos veces por semana.
El número de pacientes durante las intervenciones fue de 4 (2 hospitalizados y 2 ambulatorios): Paciente 1 (67 años), 5 sesiones; paciente 2 (92 años), 3 sesiones; paciente 3 (72 años), 11 sesiones en ING y 1 sesión en su casa; paciente 4 (73 años), 15 sesiones en ING y 1 sesión en su casa.
El setting musicoterapéutico estuvo constituido por: Instrumentos de viento, instrumentos de percusión e idiófonos, instrumento electrónico (teclado), dispositivos digitales (cronómetro, metrónomo), radio, cámara de video, cámara fotográfica, grabador de audio, librería musical en base a la historia personal de los pacientes, cancioneros, diseño de material musical especial, paralelas, andador del gimnasio de kinesiología y cuaderno de anotaciones de campo.
Proceso musicterapéutico
El proceso musicoterapéutico estuvo orientado en su totalidad con las directrices de la ficha clínica de los pacientes y sus diagnósticos de ingreso. Esto permitió que los objetivos planteados para la intervención fueran constantemente modulados por el propósito cardinal en la rehabilitación geriátrica que es el de “mantener y/o mejorar la funcionalidad” del paciente.
De esta manera, la intervención musicoterapéutica se organizó en base a un sistema formado por tres unidades de acción integradas y relacionadas entre si. Estas unidades estuvieron presentes a lo largo de todo el proceso terapéutico contribuyendo a una mirada más holística de los pacientes y a la idea de que siempre se les puede dar rehabilitación. Por lo tanto, los objetivos específicos de mejorar en los trastornos de la marcha y equilibrio, motivar y mejorar en los trastornos del ánimo, mejorar y potenciar la relación paciente – cuidador y favorecer las relaciones intra e interpersonales, fueron también articulados por estas unidades, las que se denominaron como: Corporalidad y movimiento; emocionalidad; música, sonido y vibración.
1. Corporalidad y movimiento
Unidad de trabajo de integración funcional relacionada con la reeducación de la marcha y equilibrio progresiva en paralelas y el entrenamiento de transferencias desde un punto a otro. Se trabajo utilizando la ERA, que consistió en el uso del click del metrónomo, con o sin música de fondo, con o sin apoyo de señales rítmicas entregadas por instrumentos de percusión tocados por el musicoterapeuta al unísono con el click del metrónomo o el pulso rítmico de música significativa para el paciente. Además, se trabajó la reeducación del esquema corporal en base a ejercicios de movilización pasiva segmentaria (cabeza, cuello y cintura escapular) y Eutonía [3] (sensopercepción cognitiva).
Reeducación de la marcha y equilibrio progresiva en paralelas utilizando ERA from Voices: A World Forum for Music on Vimeo.
2. Emocionalidad
Unidad de trabajo de integración psicosocial relacionada con el manejo de los trastornos del ánimo (depresión), del deterioro cognitivo, de los trastornos del sueño, de la ansiedad, del estrés post caída y los manejos cognitivos-conductuales. Todas las actividades relacionadas con la unidad se basaron en el principio de ISO (identidad sonora) (Benenzon 1998), elaboración e integración de historia de vida (imaginería libre y guiada), audición dirigida (pasiva y activa), ejercicios de fonación y emisión vocal, improvisaciones musicales referenciales y no referenciales e integración paciente-cuidador.
Ejercicios de fonación y emisión vocal from Voices: A World Forum for Music on Vimeo.
Elaboración e integración de historia de vida (imaginería libre y guiada) from Voices: A World Forum for Music on Vimeo.
3. Música, sonido y vibración
Unidad de trabajo de integración de la tecnología del sonido relacionada con el manejo de la música, el sonido y la vibración en la terapia. Tuvo un desarrollo transversal en el proceso musicoterapéutico y constituyó el enlace entre el trabajo funcional y psicosocial realizado. Las actividades relacionadas con la unidad en base a la relajación física y orgánica e integración sensomotriz de los pacientes se fundaron en los principios de la vibroacústica (uso de tonos puros y compuestos, baño sonoro) (Skille 1991).
La unidad estuvo constituida por una audioteca creada en base a la historia sonoro-musical de los pacientes (ISO) y por el diseño y producción de material musical especial a través de software de edición de audio profesional (CD de trabajo).
Baño sonoro from Voices: A World Forum for Music on Vimeo.
Observaciones finales
Al finalizar la experiencia de intervención se observaron los siguientes resultados en relación a los objetivos planteados:
1.- Objetivo relacionado con la funcionalidad (pacientes 3 y 4 con 12 y 16 sesiones, respectivamente):
Se observó una clara mejoría en la funcionalidad de la marcha, sobre todo en aspectos como velocidad, cadencia, largo y amplitud del paso, giros, cambios de dirección y transferencias de un punto a otro.
También, se percibió una mejoría en el equilibrio y disminución en el riesgo de caída. De las 2 a 3 caídas por semana antes de la terapia, se pasó a ninguna durante la duración del proceso. Testimonios referidos por las cuidadoras (esposas de los pacientes).
Estos resultados fueron avalados por la aplicación de la escala de valoración de la marcha y equilibrio, Tinetti. Obteniéndose niveles dentro del rango de lo normal.
| Tinetti | Sesiones | Puntaje de ingreso | Puntaje de egreso |
|---|---|---|---|
| Paciente 3 | 12 | 13/28 | 24/28 |
| Paciente 4 | 16 | 15/28 | 26/28 |
| Nota: Punto de corte ≤ 20 sugiere riesgo de caída | |||
Este punto es relevante, ya que como se mencionó anteriormente, el objetivo principal en la rehabilitación geriátrica es mantener y/o mejorar la funcionalidad en el paciente. Además, la preservación de la marcha es un requisito muy importante para conservar la calidad de vida del adulto mayor.
2.- Objetivo relacionado con la emocionalidad:
Se distinguió una leve mejoría en los trastornos del ánimo de los pacientes (depresión) y un fortalecimiento de su autoestima.
Estos resultados fueron avalados por la aplicación de la escala de depresión geriátrica, Yesavage (15-GDS).
| Yesavage | Sesiones | Puntaje de ingreso | Puntaje de egreso |
|---|---|---|---|
| Paciente 3 | 12 | 4 | 4 |
| Paciente 4 | 16 | 5 | 4 |
| Note: Punto de corte ≥ 5 sugiere depresión | |||
3.- Objetivo relacionado con la Sociabilización:
El proceso musicoterapéutico permitió a los pacientes satisfacer la necesidad de seguir integrados al mundo, de mantener su individualidad y crear un puente de comunicación entre sí mismo y su entorno, traspasando las barreras impuestas por el carácter crónico y progresivo de la enfermedad. Además, se advirtió un aumento en la motivación y disposición hacia nuevas tareas y aprendizajes propuestos. Un logro importante, fue el fortalecimiento de la relación paciente – cuidador. Esta observación fue avalada por la fonoaudióloga y terapeuta ocupacional del Servicio.
Photo 5: En Gratitud...
Agradecimientos
- A la Doctora Lorena Cerda jefa del Servicio de Medicina Física Y Rehabilitación del ING.
- A la Doctora Marcela Arias jefa del Hospital de Día del ING.
- A todo el equipo terapéutico por su valiosa ayuda y contribución a esta experiencia.
Notas
[1]Para más información sobre la musicoterapia en la rehabilitación neurológica, visite el sitio web del Center for Biomedical Research in Music (CBRM) en http://www.colostate.edu/depts/CBRM
[2]Para más información sobre la Estimulación Rítmica Auditiva (ERA), visite el sitio web del Center for Biomedical Research in Music (CBRM) en http://www.colostate.edu/depts/CBRM - Neuroscience Research Laboratories.
[3]Eutonía es una disciplina psico-corporal basada en la experiencia y desarrollo del propio cuerpo creada por Gerda Alexander (1908-1994).
Referencias
Benenzon, R. (1998). La Nueva Musicoterapia. Buenos Aires: Editorial Lumen.
Bright, R. (1991). La Musicoterapia en el Tratamiento Geriátrico: Una nueva visión. Buenos Aires: Editorial Bonum.
Burch, D., Sheerin, F. (2005). Parkinson’s Disease. Lancet, 365 (9459): 622 – 627.
Chaná, P., Galdames, D. (1998). Accesibilidad a la farmacoterapia específica de la enfermedad de Parkinson. Revista Médica de Chile, 126(11), 1355 – 1361.
Chapuis, S., Ouchchane, L., Metz, O., Gerbaud, L., Durif, F. (2005). Impact of the Motor Complications of Parkinson’s Disease on the Quality of Life. Movement Disorders, 20(2), 224 – 230.
Chiofalo, N., Kirschbaum, A., Schoenberg, B., Olivares, O., Valenzuela, B., Soto, E., Alvarez, G. (1992). Estudio epidemiológico de las enfermedades neurológicas en Santiago Metropolitano. Revista Chilena de Neuropsiquiatría, 30(4), 355 – 341.
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McIntosh, G. C., Thaut, M. H., Rice, R. R. (1996). Rhythmic Auditory Stimulation as Entrainment and Therapy Technique in Gait of Stroke and Parkinson's Disease Patients. MusicMedicine Vol. 2, 145-152.
Skille, O. (1991). Manual of Vibroacoustics. Levanger: ISVA Publications.
Thaut, M.H., McIntosh, G.C. (2006). Rhythmic auditory training in sensorimotor rehabilitation of people with Parkinson’s Disease. Neurorehabilitation & Neural Repair, 20, 81.
Thaut, M.H., McIntosh, G.C., McIntosh, K.W., Hoemberg, V. (2001). Auditory Rhythmicity Enhances Movement and Speech Motor Control in Patients with Parkinson's Disease. Functional Neurology, 16, 163-172.
Thaut, M.H. (1997). Rhythmic Auditory Stimulation in Rehabilitation of Movement Disorders: A Review of Current Research. In D.J. Schneck & J.K. Schneck (Eds.). Music in Human Adaptation (pp. 223-230). Blacksburg, VA: Virginia Polytechnic Institute and State University.
